Voor- + achternaam kind:

Geboortedatum:

Adres en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Naam ouder/verzorger:

Telefoonnummer ouder/verzorger:

E-mailadres ouder/verzorger:

Hierbij geven wij toestemming tot het gebruik maken van het jeugdhonk. Ouders zijn ten alle
tijden zelf verantwoordelijk voor het vervoer van en naar huis.

Kind en Ouders / verzorgers geven wel / geen * toestemming tot het maken van foto en
filmmateriaal in verband met de activiteiten die vanuit het jeugdhonk gedaan worden, voor
herinnering en promotiemateriaal, inclusief sociale media.:
Geeft wel toestemmingGeeft geen toestemming

Kind en ouders/verzorger geven hierbij ook aan kennis te hebben genomen van de huisregels van het jeugdhonk en staan hier achter.

Actuele informatie over onze activiteiten is te vinden op www.jeugdhonkonsplekskedenbosch.nl en
via onze sociale media kanalen

's-Hertogenbosch, datum:

Paraaf ouder/verzorger:

Paraaf Kind:

Jeugdhonk HDR Ons Plekske werkt samen met Gemeente ’s-Hertogenbosch, Brede Bossche School Haren Donk Reit, Farent
Buurtteam Haren Donk Reit, Politie, Jeugd BOA’s en Straatcoaches.